讓分級制度崩潰的全民健保

醫療資源的城鄉差距過大的議題。

台灣除了在都會區之外，早已有許多鄉鎮缺乏醫療資源，個人所服務的新竹縣更是全國醫師人數比率最少的縣市的前三名。仔細探究原因，從1995年3月1日健保開辦之後，直到2013年，醫學中心家數增加了80%，區域醫院家數也增加了40%，而服務較偏遠的鄉鎮的地區醫院卻倒掉了超過220家，超過了30%。這些地區醫院會倒閉的原因，其實很簡單，因為在健保的商業模式之下，只有看門診、急診、住院，開藥、作抽血檢驗、作超音波、內視鏡檢查，醫師開刀、作心導管、這些醫療行為才能獲得健保給付。而這些醫療行為是為了治療疾病，而且愈是重病需要愈多的醫療行為，也愈有可能有利潤。但這些位在人口較少的鄉鎮地區醫院，由於地區人口少，所以醫院的規模小，沒有如大醫院的那些設備，以及足夠多可以24小時應付病人需求的專家醫師。

因此，一旦健保開辦，加上交通改善，資訊發達之後，原先限制鄉下民眾到都會區的大醫院就醫的因素全部消失。雖然這也造就了政府當局一再自豪的認為台灣民眾就醫的方便性與可近性是世界第一的驕傲。但是當民眾生病之後，在不擔心轉診費用太高的健保制度之下，自然會選擇最能一站就即解決問題，不必再經過任何轉診手續的大醫院就醫，也造成了鄉間地區醫院營收大減、不堪一擊，而紛紛倒閉的窘境。全民健保醫療分級制的徹底失敗，是造成城鄉醫療資源差距的最大原因。

要求、或甚至只僅僅是希望民眾在生病之後，還能乖乖地先到小診所看病，再到當地的地區醫院看病，等到一直看不好之後，再到大型醫學中心看病，在現在無論是就醫的價格、交通以及就醫資訊都完全不是障礙的台灣，是完全不切實際也不可能達成的目標。對於地區醫院來說，在目前健保重醫療輕預防保健，以及重急性醫療輕慢性病管理的給付模式之下，無法維持而一家一家倒閉或很難維持下去，進而造成鄉間醫療資源更形缺乏，恐怕已無可避免。

因此針對我們未來二十年將會面臨的健康醫療照護危機，我們應該提出誘因讓民眾更願意保持健康，例如如果一年不使用健保，第二年健保費減少3%等等誘因。又例如對已有腎臟功能異常的病人提出財務上的誘因，如果配合醫療人員作好疾病管理，讓自己的腎臟功能異常不再惡化，讓自己的腎功能指數維持在雖然不正常但不需要洗腎的狀態，由於不但能有較好的生活品質，也可以省下許多醫療支出。

又例如，全民健保能讓醫療人員不只是為民眾看病而賺錢，更應該給付醫療人員，為民眾能作好疾病管理與慢性病控制與健康管理健康促進，而能遠離醫院的種種努力。這樣就能達到健康不生病，以及小病不變大的目標。

至於要達到「生只生小病」這個目標，則需要我們改變目前只重醫療不重預防或早期發現的作法。我們應該鼓勵有能力為員工提供健康檢查福利的企業，將企業提供的健康檢查，聚焦在預防中風、預防心臟病突發以及早期發現癌症的檢查上。因為只有這三種突發的重大疾病，會突然之間改變了一個人的人生。

問題是目前這些能達到前述目的聚焦性的健檢雖然醫療科技早已可以作到，但由於醫療儀器費用高昂，因此相關健康檢查的費用也居高不下，社會上只有少數人能享受到。也因為如果，能因為醫療科技進步而早期發現這些重病，從而更健康的民眾更少。

因此如何提出創新的不同商業模式的運作，讓更多人能因為最新的醫療科技而受惠保有健康，也將是解決前述健康醫療問題與健保及人口結構危機的重要方式。

地區醫院為自己找出新商業模式，也才能夠解決醫療資源城鄉差距繼續惡化的問題。在這個台灣已然面臨此一影響整個社會，甚且可能造成崩解狀況的重大危機時刻，期待政府與社會各界，能看到此一問題的嚴重性，儘速開始將健康醫療資源投注在，1)健康不生病－多作健康促進與健康管理，2)生只生小病－鼓勵聚焦式的健檢，以及3)小病不變大－作好疾病管理，作好慢性病控制，這三個重要的目標之上。

只要我們好好作好前三項目標，相信我們必能保有健康快樂老化，快樂地進入未來20年的高齡化社會。